目的分析总结脉动真空灭菌器湿包的原因,探讨有效的改进对策。方法选取医院消毒供应控制中心的17565份灭菌包进行分析调查,所有灭菌包均使用上海博迅BXW-200SD-G卧式圆形灭菌器（横担结构）进行灭菌。将11月份作为对照组,进行常规操作,将12月份作试验组在常规操作的基础上增加因素控制,对比两组发生湿包的概率,分析原因后探讨有效的改进对策。结果试验组无菌包中湿包发生率为0.32%,低于对照试组的1.96%,比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论灭菌物品的装载问题和准备不当、蒸汽质量不达标、灭菌物品的卸载不当是造成脉动真空灭菌器湿包的主要原因,因加强灭菌工作的所有环节,才能降低湿包的发生率。